1.請求者の氏名及び住所(所得税法の施行地に住所がない場合には、居所)並びに住所地(同法の施行地に住所がない場合には、居所地)と納税地とが異なる場合には、その納税地
2.退職手当等の支払者の氏名又は名称及びその退職手当等に係る所得税の所得税法第17条の規定による納税地(同法第18条第2項の規定による指定があつた場合には、その指定された納税地)
3.所得税法第199条から第202条までの規定により徴収された所得税の額及びその徴収の年月日
4.退職手当等の額及びその退職手当等に係る所得税法第201条第2項に規定する退職所得控除額の計算の基礎となつた勤続年数その他当該退職所得控除額の計算の基礎となるべき事項
5.当該退職手当等につき法第7条の規定により読み替えられた所得税法第201条及び第202条の規定を適用した場合における所得税の額
6.第3号に掲げる所得税の額から前号に掲げる所得税の額を控除した残額のうち還付を受けようとする金額
7.その他参考となるべき事項