1.被保険者若しくは被保険者であつた者、厚生年金基金の加入員若しくは加入員であつた者、石炭鉱業年金基金法(昭和42年法律第135号)
第16条第1項に規定する坑内員(以下「坑内員」という。)若しくは坑内員であつた者若しくは同法
第18条第1項に規定する坑外員(以下「坑外員」という。)若しくは坑外員であつた者、国民年金基金の加入員若しくは加入員であつた者、国民年金法(昭和34年法律第141号)
第30条の4の規定による障害基礎年金(以下「障害基礎年金」という。)の受給権者若しくは受給権者であつた者、国民年金法等の一部を改正する法律(昭和60年法律第34号)附則第28条の規定により支給される遺族基礎年金(以下「遺族基礎年金」という。)の受給権者若しくは受給権者であつた者又は同法第1条の規定による改正前の国民年金法による老齢福祉年金(以下「老齢福祉年金」という。)の受給権者若しくは受給権者であつた者(確認又は裁定を受けようとする者を含むものとし、以下単に「被保険者等」という。)の氏名、住所、生年月日並びに被保険者証、日雇特例被保険者手帳若しくは日雇特例被保険者に関する台帳、厚生年金基金の加入員若しくは加入員であつた者に関する原簿、坑内員若しくは坑内員であつた者若しくは坑外員若しくは坑外員であつた者に関する原簿、国民年金基金の加入員若しくは加入員であつた者に関する原簿又は国民年金手帳(障害基礎年金、遺族基礎年金又は老齢福祉年金に関して審査請求又は再審査請求をする場合においては、国民年金証書)の記号及び番号
1の2.国民年金基金連合会の会員の資格に関して審査請求又は再審査請求をする場合においては、当該国民年金基金連合会の会員となるべき当該国民年金基金の名称及び所在地
2.被保険者等の死亡に係る保険給付等に関して審査請求又は再審査請求をする場合においては、保険給付等を受けるべき者(保険給付等を受けようとする者を含む。)の氏名、住所、生年月日及びその死亡者との関係
3.原処分をした保険者(厚生年金基金及び企業年金連合会(厚生年金保険法(昭和29年法律第115号)の規定により処分を行つた場合に限る。以下この号において同じ。)、石炭鉱業年金基金、国民年金事業の管掌者、国民年金基金及び国民年金基金連合会並びに健康保険法(大正11年法律第70号)の規定により健康保険の事務を行う社会保険庁長官を含む。以下同じ。)が全国健康保険協会、健康保険組合、厚生年金基金若しくは企業年金連合会、石炭鉱業年金基金又は国民年金基金若しくは国民年金基金連合会(以下「健康保険組合等」という。)である場合においては、その健康保険組合等の名称及び所在地、その他の場合においては、原処分をした保険者の機関
4.再審査請求をする場合においては、審査請求についての決定をした審査官の氏名
5.原処分があつたことを知つた年月日(再審査請求をする場合においては、審査官の決定書の謄本が送付された年月日又は審査官に対して審査請求をした年月日)
6.審査請求又は再審査請求の趣旨及び理由
7.審査請求又は再審査請求の年月日
8.審査請求人又は再審査請求人の氏名及び住所(審査請求人又は再審査請求人が法人であるときは、審査請求人又は再審査請求人の名称及び住所並びに代表者の氏名及び住所)
9.代理人によつて審査請求又は再審査請求をする場合においては、代理人の氏名及び住所
10.原処分をした保険者の教示の有無及びその内容